שיקום פה מחוסר שיניים במצבים של חסר עצם קיצוני

שיקום על גבי שתלים דנטליים מהווה כיום את אחת האפשרויות המובילות והיעלות ביותר להחזרת תפקוד ואסתטיקה לפה מחוסר שיניים. שתלים עשויים טיטניום משתלבים בעצם הלסת בתהליך ביולוגי טבעי, אך כדי שיקלטו בצורה מיטבית ויאפשרו תפקוד יציב ובריא לאורך זמן, דרושה כמות עצם מספקת, הן ברוחב והן בגובה. לא אחת, בעיקר במקרים של חוסר שיניים ממושך, מחלות חניכיים מתקדמות או בעקבות פציעות, חלה ספיגה של העצם נושאת השיניים בלסת (העצם האלוואולרית), מצב שמחייב התערבות כירורגית להשלמת החסר ושחזור התשתית האנטומית. במקרים כאלה, נעשה שימוש בטכניקות מגוונות להגדלת נפח העצם, בהתאם למידת החסר ולמיקומו. התאמה נכונה של שיטת השחזור לצרכים הספציפיים של המטופל חיונית להצלחת קליטת השתלים, ולשיקום יציב, בריא ומוצלח לאורך זמן.

אחת הפרוצדורות הנפוצות לשיקום שיניים חסרות באזור האחורי של הלסת העליונה, במצבים של חסר עצם, היא הרמת סינוס. הליך שמטרתו להגדיל את נפח העצם בתווך שבין רכס השיניים לרצפת הסינוס המקסילרי. בטיפול זה מבוצעת הרמה של רירית הסינוס והחדרת תחליף עצם מתחתיה, מה שמאפשר, לאחר תקופת ריפוי, יצירת בסיס גרמי חדש ויציב לשיקום דנטלי. באופן דומה ניתן להרים את רצפת האף לצורך החדרת שתלים באזור הקדמי של הלסת העליונה. 

כאשר קיים חוסר רוחבי של עצם הלסת, מצב שבו הרכס צר ואינו מאפשר החדרת שתלים ברוחב מספק, באופן יציב ובטוח, נדרש הליך של אוגמנטציה אופקית או לטרלית, כלומר השתלת עצם שתכליתה הרחבת הרכס במישור הרוחבי. ההרחבה מתבצעת באמצעות תוספת של עצם אוטולוגית (מהמטופל עצמו), תחליפי עצם ביולוגיים או עצם סינתטית, בשילוב ממברנות או רשתות טיטניום לשם שמירה על יציבות תלת־ממדית של שתל העצם והאצת תהליך בניית העצם.

במצבים של חסר עצם נרחב – אנכי, רוחבי או משולב – נדרשים פתרונות כירורגיים מתקדמים יותר. שיקום מקרים של חסר גובה משמעותי בעצם האלוואולרית מחייב לעיתים ביצוע אוגמנטציה ורטיקלית (השתלת עצם בממד הגובה), אחד מהאתגרים הגדולים בתחום השתלות העצם. במקרים אלו, נדרש שחזור של רכס גרמי שהתנוון באופן ניכר, לרוב באמצעות טכניקות מתקדמות כגון שתלים אוטולוגיים, ממברנות קשיחות, רשתות טיטניום, או בלוקים גרמיים לצורך יצירת מסגרת תלת־ממדית יציבה. מדובר בפרוצדורות רגישות המצריכות תכנון קפדני, סבלנות וזמני המתנה ממושכים עד לקליטה מלאה של השתל העצם. אחת מהגישות החדשניות והיעילות במצבים אלו היא טכניקת ה־Tent Pole,  (״עמוד אוהל״), בה נעשה שימוש בבורגי טיטניום או שתלים המשמשים כעמודי תמך, שתחתיהם מוחדר חומר גרמי. הטכניקה יוצרת חלל מוגדר שמאפשר בנייה תלת־ממדית של עצם חדשה תוך שמירה על יציבות הנפח לאורך זמן. בלסת התחתונה הקדמית, ניתן ליישם את השיטה בגישה תת-סנטרית ייחודית, המתבצעת דרך חתך חיצוני קטן ונסתר יחסית. יתרונה של גישה זו הוא בכך שהיא מאפשרת לשמור על רירית הפה סגורה לאורך כל תקופת ההחלמה – דבר שמפחית את הסיכון לחשיפה של שתל העצם ומעלה באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה של ההשתלה.

במקרים של ספיגת עצם נרחבת בלסת התחתונה האחורית, המרחק הקצר בין הרכס האלוואולרי לתעלת העצב העובר בתחתית הלסת אינו מאפשר החדרת שתלים באורך סטנדרטי. אפשרות אחת לפיתרון מצב זה היא התקנת שתלים קצרים, שתלים באורך 6 מ״מ ואף 4 מ״מ שהוכחו במחקרים רבים כבעלי אחוזי הצלחה דומים לשל שתלים סטנדרטיים. פיתרון אחר הוא אוגמנטציה ורטיקלית כפי שתואר קודם לכן. לחלופין, באינדיקציה הנכונה, אפשרות נוספת לשיקום במצבים אלה, היא ניתוח להזזת עצב הלסת (העצב המנדיבולרי), או בשמה המקצועי- Inferior Alveolar Nerve Lateralization / Transposition. פרוצדורה זו כוללת פתיחת חלון לתעלת העצב ושחרורו המבוקר מהמעטפת הגרמית שלו, במטרה לאפשר החדרת שתל ארוך יותר מבלי לפגוע בעצב. הפעולה משלבת החדרת סימולטנית של השתל הדנטלי ועיבוי הרכס להשלמת העצם שהוסרה לחשיפת העצב. הטכניקה מצריכה תכנון מוקפד וביצוע מדויק, תוך שמירה על העצב לכל אורכה, והיא מיועדת למצבים בהם לא ניתן להשיג יציבות שתלים מספקת בדרכים אחרות. מדובר בפרוצדורה מתקדמת שדורשת ניסיון כירורגי, ויש בה סיכון מסויים לפגיעה עצבית, אך בביצוע נכון ובבחירה מתאימה של המקרה, ניתן להשיג שיקום פונקציונלי יציב תוך שמירה על שלמות העצב ומזעור הסיכונים.

במקרים של חוסר עצם קיצוני בלסת העליונה, במיוחד באזורים אחוריים שבהם השימוש בטכניקות שגרתיות של הרמות סינוס או אוגמנטציות אינו אפשרי או צפוי להיכשל – ניתן לפנות לאפשרויות מתקדמות כמו שתלים זיגומטיים ושתלים פטריגואידיים. שתלים זיגומטיים הם שתלים ארוכים במיוחד, המעוגנים ישירות בעצם הזיגומה (עצם הלחי). שתלים פטריגואידיים מושתלים בזווית אחורית לעבר אזור הפטריגואיד – אזור גרמי יציב סמוך לבסיס הגלגלת. שני סוגי שתלים אילו עוקפים את הסינוס המקסילרי, ובכך נמנע הצורך בהשתלת עצם. שתלים אלו מאפשרים שיקום קבוע גם במצבים של ספיגת עצם נרחבת. בניגוד לשיטות השונות של אוגמנטציה שתוארו לעיל, הדורשות המתנה ארוכה לקליטת שתל העצם והשתלים, לפעמים של חודשים רבים ואף עד שנה שלמה, במקרה של שתלים זיגומטיים ופטריגואידיים, ניתן לרוב לבצע העמסה מיידית של מערכת שיניים מוברגת זמנית. התקנה של שתלים כאלו דורשת מיומנות כירורגית גבוהה, אך מעניקים פתרון עמיד, פונקציונלי ומהיר יחסית למצבים מורכבים, תוך הימנעות מהצורך בניתוחים גרמיים נרחבים וזמני המתנה ארוכים.

במצבים של חוסר עצם קיצוני, בהם נדרשות פרוצדורות מתקדמות כמו אוגמנטציות נרחבות, שתלים זיגומטיים או פטריגואידיים, והזזת עצב הלסת, דיוק מירבי הוא מפתח להצלחת הטיפול ולשמירה על מבנים אנטומיים חיוניים. לשם כך, נעשה כיום שימוש נרחב בטכנולוגיות של תכנון ממוחשב מראש (digital planning), המבוססות על הדמיות תלת-ממדיות  (CBCT), סריקות דיגיטליות של חלל הפה ותוכנות ייעודיות. טכנולוגיה זו מאפשרת תכנון מדויק של מיקום השתלים, זוויות ההחדרה, והממשקים עם מבנים אנטומיים רגישים כמו סינוסים או תעלת העצב. בהתאם לתכנון, ניתן לייצר סד כירורגי מנחה (surgical guide) המותקן ומקובע ללסת בזמן הניתוח ומכווין את החדרת השתלים בהתאם למיקומים שנקבעו מראש. שילוב זה של תכנון דיגיטלי וסד מנחה משפר משמעותית את רמת הדיוק, מפחית את הסיכון לסיבוכים ומייעל את תהליך השיקום, במיוחד במקרים מורכבים הדורשים רמה גבוהה של שליטה כירורגית.

לסיכום, שיקום פה במצבים של חסר עצם קיצוני מציב אתגרים קליניים מהותיים, אולם בזכות התקדמות הכירורגיה, החומרים והטכנולוגיה, עומדים כיום לרשות הרופא והמטופל מגוון פתרונות יעילים. הרמות סינוס ורצפת האף, אוגמנטציות לטרליות וורטיקליות, שתלים קצרים, ניתוח להזזת עצב, שתלים זיגומטיים ופטריגואידיים ועוד, מהווים פתרונות שונים ומגוונים המצויים בארגז הכלים של הרופא המנתח. כל מקרה נבחן לגופו, תוך התאמה אישית ומושכלת של הגישה הכירורגית. שילוב נכון בין ניסיון קליני, תכנון מדויק, וטכניקות מתקדמות מאפשר להשיב למטופלים תפקוד מלא, אסתטיקה ואיכות חיים גבוהה, גם במקרים המורכבים ביותר של חסר עצם קיצוני, תוך שמירה על הבטיחות ומזעור הסיכונים והסיבוכים.